In alweer het vierde deel in de Silent Hill serie kruip je in de huid van Henry Townshend, die sinds twee jaar woonachtig op nr. 302, in een appartementencomplex in het stadje South Ashfield Heights. Henry is van de ene op de andere dag compleet afgesloten van de buitenwereld, doordat zowel de voordeur als de ramen niet meer open te krijgen zijn. De enige uitweg is een vreemd gat in de badkamermuur, waar allerlei vreemde, griezelige geluiden uit komen. Als laatste hoop om een uitweg te vinden, neemt Henry de gok en betreedt hij het duistere gat, om vervolgens in een alternatieve dimensie terecht te komen.
Helaas is deze alternatieve dimensie niet echt veilig, want deze wereld herbergt allerlei vreemde wezens, die niet echt het beste met je voor hebben. Gelukkig vind je na enig ronddolen allerlei wapens waarmee je eens flink om je heen kunt rammen. Enigszins jammer is het feit dat je tegenstanders niet echt een uitdaging vormen. De vijanden zijn namelijk meer aanwezig dan echt gevaarlijk. Meestal kun je je tegenstanders met alle gemak van de wereld ontwijken. Als ze al achter je aan komen, dan geven ze de achtervolging erg snel op.
De enige beesten die je wel op de hielen blijven zitten, zijn de honden. Deze lopen suf om je heen als je stilstaat, wat ze tot zeer eenvoudige doelen maakt. Van de vuurgevechten hoef je niet al te veel te verwachten, gewoon dom op je tegenstanders in knallen brengt je een heel eind. Niet dat dit altijd nut heeft, omdat bepaalde wezens telkens weer overeind komen. Ze gewoon voorbij rennen is dan een betere optie.
Elke locatie die je bezoekt in deze dimensie, leidt tot een afsluiting van een hoofdstuk in het verhaal. Gedurende je zoektocht loop je zowel bekende als onbekende personen tegen het lijf. Bij sommige is het een raadsel hoe ze daar komen en wat ze er te zoeken hebben. Aan het eind van elke hoofdstuk ontwaak je uit je nachtmerrie op je bed, waar je in je huiskamer de mogelijkheid tot saven hebt. Gelukkig kun je ter allen tijden je game saven, door in de roodkleurige poorten te gaan, waardoor je weer terug op je bed beland.
De verhaallijn die dit vierde deel volgt, wordt vooral in het begin van de game enigszins traag opgebouwd. Pas halverwege het spel worden ineens veel onthullingen tegelijk gedaan. Het mysterie dat gedurende het spel langzaam wordt opgebouwd, wordt hierdoor in één keer weggevaagd. Wanneer je tenslotte ongeveer weet hoe de vork in de steel steekt, is de drang om verder te spelen ook aanzienlijk minder. Men had beter de ontknoping tot het eind van het spel kunnen bewaren, om zo langer het mysterie rondom het verhaal vast te houden.