Het vervolg op The Suffering gaat verder waar het eerste deel ophield. De monsters die eerst het gevangeniseiland onveilig maakten, hebben nu het vaste land bereikt en terroriseren de stad Baltimore. De hoofdpersoon uit het spel, Torque, moet deze beesten een kopje kleiner maken. Hierbij kan hij gebruik maken van een uitgebreid wapenarsenaal of zijn typerende insanity mode. Wanneer je deze insanity aan zet, verander je in een monster met enorme mesachtige klauwen. Hiermee kun je sneller hakken dan een Japanse kok in een wokrestaurant. Naast de monsters, loop je ook nog een geheime organisatie tegen het lijf, die bezig is met allerlei duistere zaakjes. Je zult ook tegen de leden van deze organisatie moeten vechten, wat zorgt voor een leuke afwi eling.

Een leuk gegeven is dat Ties That Bind maar liefst drie verschillende beginpunten heeft. Zodra je Ties That Bind opstart, leest deze het door jou behaalde einde in deel één van je memorycard of hardeschijf. Hierdoor krijg je in Ties That Bind het beginpunt wat op het einde van het eerste deel aansluit. In het kort houdt dit het volgende in: was je de bad-a killer in het eerste deel, met het daarbij behorende einde, dan krijg je het 'bad-a killer begin' in The Suffering: Ties That Bind. Heb je het eerste deel niet helemaal uitgespeeld, dan begin je met het neutrale begin, waarin nog steeds niet helemaal zeker is of je de dader bent. Je zult tijdens het spel dan verschillende keuzes kunnen maken, die weer naar verschillende eindes lijden.

Zo werd ons een stuk getoond waarin je een dakloze drugsverslaafde tegenkomt, die je naar zijn crackhuis moet begeleiden. Je kan dit dan doen, wat redelijk moeilijk is, maar je kan hem ook naar de eeuwige jachtvelden sturen, wat de makkelijke oplo ing is. Doe je dit laatste, dan zul je langzaamaan duisterder worden. Dit zal uiteindelijk een ander einde tot gevolg hebben. The Suffering: Ties That Bind zal in totaal negen verschillende eindes kennen, wat natuurlijk zorgt voor een enorme replaywaarde. Niet alleen het verloop van het verhaal wordt beïnvloed door je acties, maar Torque zelf ook. Ben je niet lief voor je omgeving, dan zal je insanity ook langzaam duisterder worden. Ben je echter een engeltje die onschuldigen helpt, dan wordt je insanity wat minder grof. In dat laatste geval kun je bijvoorbeeld rekenen op machinegeweren die uit je rug komen. De evil insanity moet het hebben van man tot man gevechten, met enorme wapens en stekels die uit je rug springen. Zelfs de achtergrondkleuren veranderen, naarmate je goed- of kwaadaardig bent. Dit betekent blauw voor een aardige Torque, en rood voor een gemene.